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Tratamento psicossocial para usuários de crack


Recompensa financeira por manutenção da abstinência é eficaz e tem boa aceitação entre usuários de crack

O tratamento de usuários de crack representa um desafio, sendo marcado por altas taxas de abandono e baixo percentual de abstinência. Entretanto, a utilização de um sistema de recompensa financeira tem mostrado resultados promissores. Um estudo de pesquisadores da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), publicado esse ano no periódico científico Substance Abuse Treatment, Prevention and Policy, revela que, além de eficaz, esse tratamento psicossocial denominado manejo de contingências é de fácil aceitação e assimilação e, na visão dos pacientes, tem efeito positivo direto sobre a resposta ao tratamento.

A estratégia terapêutica vem sendo estudada pelo psicólogo André Miguel desde seu doutorado na Unifesp (2012-2016), desenvolvido sob orientação e co-orientação dos psiquiatras Dr. Ronaldo Laranjeira e Dr. Claudio Jerônimo da Silva, respectivamente, e com apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, (FAPESP). Atualmente, o pesquisador está na Yale University, nos Estados Unidos, aprofundando a pesquisa na área.

Como funciona

O manejo de contingência (MC) tem como objetivo aumentar a emissão de comportamentos-alvo desejáveis (saudáveis) utilizando consequências positivas específicas que os reforcem. O manejo de contingências é um tratamento comportamental baseado nos princípios do condicionamento operante.

"Todo comportamento (operante) é controlado pelas consequências que ele produz. Consequências podem ser punitivas se diminuírem ou extinguirem a emissão desse comportamento (tal como colocar o dedo na tomada, um comportamento que é punido pelo choque que tomamos), ou podem ser reforçadoras, quando aumentam a frequência e a chance desse comportamento ser emitido no futuro (por exemplo, ir até a cozinha beber água quando estamos com sede", explica André Miguel em entrevista ao Medscape.

Especificamente no trabalho desenvolvido pelo psicólogo e colegas, foi oferecida recompensa financeira imediatamente após a emissão de um comportamento desejável – confirmação de um período de dois a quatro dias de abstinência de crack mensurado por meio de um exame toxicológico de urina.

"Pode-se dizer que nós aumentamos a motivação do paciente para ficar abstinente ao oferecer esses incentivos. Sendo assim, outra forma de chamar o manejo de contingência é de incentivos motivacionais", diz o pesquisador.

Aceitação

Sessenta e cinco usuários de crack atendidos no Ambulatório Médico de Especialidades da Vila Maria, região norte da cidade de São Paulo, foram divididos em dois grupos: tratamento padrão isolado (N=32) e tratamento padrão mais manejo de contingência (N=33). O tratamento padrão consistiu de sessões semanais em grupo voltadas para o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento, treinamento e prevenção de recaídas, terapia ocupacional e sessões individuais – semanal com psicoterapia e mensal com psiquiatra

No grupo de manejo de contingência, ao testar negativo para crack, os participantes recebiam recompensas financeiras. Estas recompensas aumentavam em valor à medida que os participantes submetiam amostras negativas consecutivas, mas voltavam ao valor original se os participantes não submetessem a amostra ou testassem positivo para crack. Os vouchers podiam ser usados para obter qualquer mercadoria disponível na comunidade circundante, com exceção de tabaco e álcool. Se o participante permanecesse em abstinência por todas as 12 semanas de intervenção, recebia um total de 942,00 reais em vouchers.

De acordo com o pesquisador, ao final do estudo, 27 participantes dos 33 alocados no grupo do manejo de contingência responderam a um questionário pós-tratamento para avaliação da estratégia. A maioria dos indivíduos avaliados (92,6%) considerou-a muito fácil de compreender. Todos responderam que gostaram muito da estratégia, e 81,5% disseram que o tratamento ajudou muito na obtenção de resposta terapêutica. Todos os participantes disseram que, caso precisassem novamente de tratamento no futuro, gostariam muito de receber o manejo de contingência. Por fim, a maioria (92,6%) acredita que a estratégia pode ajudar muito pessoas com problemas ligados à dependência de crack.

Resultados terapêuticos

Em trabalho publicado anteriormente, Miguel e equipe apresentaram resultados mostrando que o manejo de contingência é eficaz na promoção de abstinência e na retenção dos usuários de crack no tratamento. O grupo de pacientes que foi submetido ao tratamento padrão mais manejo de contingência por 12 semanas participou de uma média de 19,5 sessões de tratamento contra 3,7 no grupo que recebeu apenas o tratamento padrão (N=32). Além disso, o grupo experimental apresentou 3,8, 4,6 e 68,9 vezes mais chances de permanecer no tratamento nas semanas 4, 8 e 12, respectivamente, do que os indivíduos do grupo padrão[4].

A probabilidade de detectar abstinência contínua também foi maior no grupo do manejo de contingência: na quarta semana foi 17,7 vezes maior, na oitava semana foi 9,9 vezes maior e na 12ª semana foi 18,6 vezes maior[4]. Os pesquisadores também encontraram redução significativamente maior de consumo de maconha e de álcool entre os participantes que receberam o manejo de contingência.

Além da melhora na adesão e na promoção da abstinência, a utilização do manejo de contingência aliado ao tratamento padrão também se mostrou mais eficaz na redução de sintomas depressivos e de ansiedade quando comparado ao uso isolado do tratamento padrão.

Segundo Miguel, o manejo de contingência já é uma estratégia utilizada como diretriz para tratamentos ambulatoriais para dependentes de substâncias nos EUA, no Canadá e na Inglaterra. Espanha, Suécia, Suíça, China, Vietnã e Brasil fazem estudos com essa intervenção, mas ainda não transformaram a estratégia em política pública.

"Nossa intenção não é substituir o que está sendo feito, apenas incluir novas intervenções que sabemos ser efetivas. No mais, um dos pontos positivos do manejo de contingência é que ele pode ser incluído em praticamente qualquer tipo de tratamento ambulatorial", diz o pesquisador, acrescentando que, "embora seja uma técnica mais aplicada ao tratamento da dependência química, ela pode ser usada para o tratamento de diversos transtornos psiquiátricos".

Viabilidade econômica e durabilidade dos efeitos

Durante as pesquisas realizadas em São Paulo, o custo mensal do uso do manejo de contingência por paciente foi de R$ 106,00 reais em três meses de tratamento. Quanto à viabilidade de incorporação da estratégia na rede pública de saúde, o psicólogo compara-a com o custo do Programa Recomeço*: "não sei ao certo o custo do tratamento de um paciente nos serviços ambulatoriais, mas se pensarmos que uma internação em comunidade terapêutica via Programa Recomeço custa em torno de 1.500 reais por mês, e uma internação hospitalar via Programa Recomeço pode custar até 4 mil reais por mês, não tenho a menor dúvida que não só é viável (MC), como provavelmente é o tratamento mais custo-eficaz disponível", afirma o psicólogo, salientando, no entanto, que ainda são necessárias pesquisas com alto rigor metodológico para confirmar essa hipótese. Além disso, ele diz que uma parcela significativa da população carcerária cumpre pena por delito ligado ao tráfico de drogas e, em vários casos, a dependência química foi uma variável importante na motivação dessas ações.

"Utilizar o manejo de contingência como pena alternativa para dependentes químicos que não cometeram crimes violentos exigindo (via exame de urina) a abstinência do paciente como contrapartida à liberdade dele pode ser eficaz para: (1) tratar essa pessoa doente; (2) distanciá-la da criminalidade; (3) economizar milhões com gastos ligados ao encarceramento, que sabemos não ser uma intervenção efetiva nesses casos. Isso se chama pena terapêutica ou pena alternativa, e ela já vem sendo feita em EUA, Canadá e Inglaterra", diz.

Sobre a eficácia dos resultados em longo prazo após a interrupção das recompensas financeiras, Miguel afirma que estudos mostram que muitos pacientes têm recaída, mas ainda assim o número não volta ao valor de linha de base, o que sugere que ele continua sendo efetivo.

"Existem estudos que mostram que o manejo de contingência continua tendo efeito até cinco anos depois do término do tratamento[6]. Atualmente, estou fazendo parte de um estudo nos EUA que visa justamente aumentar o efeito duradouro do manejo de contingência", afirma o psicólogo, apontando que "o ideal seria manter a estratégia por um ano, pois quanto mais tempo melhor".

Segundo o pesquisador, há estudos nos EUA, nos quais, depois de três meses de manejo de contingência, o paciente é encaminhado para num treinamento profissionalizante.

"Nesse treinamento ele recebe todo dia que participar. No entanto, precisa estar abstinente para poder entrar naquele dia de treinamento. Veja que agora eles não estão mais apenas exigindo a abstinência para ganhar o voucher. Eles precisam ficar abstinentes e ir ao treinamento. A ideia é, junto com a promoção de abstinência, capacitá-los em alguma atividade laboral, pois se sabe que desemprego é uma variável de risco importante, e estar trabalhando é uma variável protetora."

Nesses estudos os resultados do manejo de contingência são muito mais duradouros, diz o pesquisador. Um usuário de drogas que consegue ficar abstinente retorna ao mercado de trabalho e adquire independência financeira, tendo muito mais chances de reconstruir um ambiente social e familiar saudável, e se recuperar de uma doença extremamente nociva a saúde dele.

"É isso que queremos fazer no futuro em São Paulo", diz.

Atualmente o grupo está iniciando um estudo nos moldes do realizado na região norte da cidade de São Paulo, porém com uma amostragem maior. Essa pesquisa com manejo de contingência está sendo conduzida nos serviços da Cracolândia (Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas – Cratod e Unidade Helvétia). A previsão é de que os resultados sejam publicados nos próximos cinco anos.

*O Programa Recomeço é uma iniciativa do governo do Estado de São Paulo voltada para dependentes químicos que oferece tratamento e acompanhamento multiprofissional ao paciente e a familiares. Os gastos estimados em 2013 com o Cartão Recomeço eram de R$1.350 mensais por beneficiário.

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Artigo: Recompensa financeira por manutenção da abstinência é eficaz e tem boa aceitação entre usuários de crack - Medscape - 2 de abril de 2018. https://goo.gl/7t7tk3

#Psicossocial #Crack

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